شاهدت الأم طفل حديث الولادة “يموت بين ذراعيها” بعد رفضه في القسم C الطوارئ ، يسمع التحقيق
توفيت طفلة بعد أن رفضت أخصائية التوليد الموضعية أن ترسل والدتها إلى المسرح لقيود قيصري على الرغم من علامات نبضات قلب الطفل كانت غير طبيعية.
أعربت اثنان من القابلات عن مخاوفها أمام الأم شانون لورد البالغة من العمر 27 عامًا بعد عمليات مسح القطع القلبية (CTG) ظهرت على أنها غير طبيعية مثلها على وشك دخول المخاض.
لكن طبيب التوليد محمد ساندو أخبرهم أنه رأى CTGs مماثلة يعود إلى طبيعته واختار الانتظار 30 دقيقة أخرى.
تم تنفيذ قيصري في نهاية المطاف في الساعات الأولى من الصباح عندما ولد طفل شانون Ayla بعد ساعة ونصف من رفع المخاوف لأول مرة.
كانت مرنة ، شاحبة ، لا تتنفس بشكل صحيح وعانت من نوبات. توفيت في عمر 13 يومًا.
قبلت مستشفى Blackpool التعليمي في Lancashire إخفاقات في رعاية Ayla وأمها وربما كانت النتيجة مختلفة إذا تم تنفيذ القيصرية في وقت سابق.
وقال شانون وشريكه دايل نيوتن ، 36 عامًا ، وكلاهما من عمال دعم البالغين ، في بيان: “لم ندرك أي مخاوف بشأن صحة أيلا حتى تم تسليمها مرنة ، شاحبة ولا تتنفس.
كان هذا صدمة للغاية. لم نكن نعرف ما يجري. بعد أيام قليلة من ولادة فتاتنا الصغيرة الجميلة ، كان علينا اتخاذ قرار بسحب رعايتها نتيجة لأضرار الدماغ الشديدة.
توفي بيبي أيلا بعد أن رفض أخصائي التوليد الموضعي إرسال شانون لورد ، 27 عامًا ، إلى المسرح لقيود قيصري على الرغم من علامات نبضات قلب الطفل كانت غير طبيعية
قال والدا أيلا ، شانون وشريكه دايل نيوتن ، 36 عامًا ، “إنه من المثير للاشمئزاز أن نعرف الآن أنه كان يتم إجراء مخاوف القابلات المتكررة ، ستكون Ayla معنا اليوم”
أخبرهم أخصائي التوليد محمد ساندو أنه شاهد CTGs مماثلة يعود إلى طبيعته ، لكن Ayla ولدت مرنة ، شاحب ، لا يتنفس بشكل صحيح وعانى من النوبات
جلسنا مع فتاتنا في ذراعينا لمدة 11 ساعة نشاهدها وهي تموت ببطء.
نحن غاضبون للغاية ولن نتغلب على فقدان طفلنا الأول معًا.
نحن لا نفهم سبب حدوث هذا. لقد وثقنا في المستشفى للحفاظ على آمنة Ayla وتوصيل طفل صحي.
“من المدمر الآن أن نعرف أنه لو تم إجراء المخاوف المتكررة للقابلات ، ستكون Ayla معنا اليوم.”
منذ ذلك الحين أنجبت العائلة طفلة أخرى واختارت تجنب مستشفى بلاكبول فيكتوريا الذي يسافر إلى مستشفى رويال بريستون بدلاً من ذلك.
سمع تحقيق في بلاكبول اليوم كيف لم يكن هناك “أي صراع” على الجناح بعد قرار الدكتور ساندو ، لكن القابلة جينيفر فوغ أخبرت قاضي التحقيق الجنائي مارغريت تايلور كيف كان لديها بعض المخاوف.
أثارت أولاً مخاوفها في الساعة 3.38 صباحًا عندما كانت أول CTG غير طبيعية وأراد مراجعتها بعد خمس دقائق. لم يفوض الدكتور ساندو قسمًا C حتى الساعة 4.25 صباحًا.
قالت الآنسة فوغ: “لقد كان وضعًا صعبًا. شعرت أنني كنت على حق في تصعيد مخاوفي ، لكنه قال إنه رأى CTGs مماثلة من قبل وأنه قد يتطبيع.
سمعت تحقيق في بلاكبول اليوم كيف لم يكن هناك “أي صراع” على الجناح بعد قرار الدكتور ساندو ، لكن القابلة جينيفر فوغ أخبرت المحقق مارغريت تايلور كيف كان لديها بعض المخاوف حولها
إنه طبيب أمامي ذي خبرة وذكر أيضًا أن هناك أيضًا مخاطر مرتبطة بالقيصريين.
“لكن كان لديّ أمعاء أشعر أن هناك شيئًا ما خطأ. لقد شعرت بشعور سيء حقًا.
وعندما سئل عن الدكتورة ساندو – التي ما زالت تعمل معها – أضافت الآنسة فوغ: “أعتقد أنه طبيب ذو قيمة كبيرة وموثوقة.
لم يكن هذا هو القرار الصحيح في ذلك اليوم ، لكن الدكتور ساندو اتخذ العديد من القرارات الصحيحة على مر السنين وأنقذ حياة العديد من الأمهات والرضع في عصره.
“إنه طبيب مختص للغاية.”
استمعت التحقيق إلى أن شانون ذهب إلى مستشفى بلاكبول في يناير 2023 عندما تأخرت على الرغم من أنه كان حملًا طبيعيًا تمامًا.
كانت جميع عمليات مسح CTGS طبيعية حتى بعد دخولها جناح التسليم في حوالي الساعة 3.25 صباحًا. عندما استمرت في الظهور غير طبيعي ، نبهت القابلات الدكتور ساندو الذي اتخذ بعد ذلك قراره بالانتظار.
وقال للتحقيق إنه رأى اثنين من CTGs قبل ذلك تطبيع في غضون أربعين دقيقة.
قال الزوجان: “جلسنا مع فتاتنا في ذراعينا لمدة 11 ساعة لمشاهدةها يموت ببطء” ، مضيفًا “نحن غاضبون للغاية ولن نتغلب على فقدان طفلنا الأول معًا”
لكنه أضاف: “إذا نظرنا إلى الوراء ، إذا كان لدي حالة مماثلة مرة أخرى ، فسأتصل بالمستشار وأقول إنه يجب أن نستعد لإقامة C.
“كان ينبغي علي اتخاذ إجراء في وقت سابق.”
ثم انهار الدكتور ساندو وهو يقدم أدلة ، مضيفًا “في 15 عامًا من الممارسة ، هذه القضية هي تلك التي علمتني معظم الدروس”.
لقد غيرت ممارستي. الآن أود الاتصال بالمستشار على الفور إذا كان لدي اختلاف في الرأي مع القابلة.
“لا ينبغي أن أنتظر 30 دقيقة.”
وأضاف في البكاء: ‘أريد أن أقدم تعازي إلى الأسرة. أتمنى لو … ‘. الأسرة تتابع دعوى مدنية ضد المستشفى.
وقال إليانور روستون ، الذي يمثلهم ، محامي الوفاة الإملاصية ومحامي الوفاة الوليدية: “يجب أن يدرك المهنيون الطبيون أنه حتى في حالات الحمل العادية منخفضة المخاطر ، لا يزال من الممكن أن تسير الأمور بشكل كارثية وغير متوقعة حتى الأيام الأولى والأسابيع بعد ولادة الطفل.
استعرضت القابلة CTG ، والضائقة الجنينية المحتملة المعترف بها بشكل صحيح التي أظهرتها قراءة CTG غير الطبيعية الشديدة. تصاعدت مخاوفها إلى أخصائي التوليد الموضعي الذي كان مسؤولاً في النهاية عن رعاية شانون.
وقالت قابلة: “لم يكن هذا هو القرار الصحيح في ذلك اليوم ، لكن الدكتور ساندو اتخذ العديد من القرارات الصحيحة على مر السنين وأنقذ حياة العديد من الأمهات والرضع في عصره”.
ومن اللافت للنظر أن أخصائي التوليد لم يوافقوا على أساس أن تعاني من حالات حمل مختلفة حيث كان معدل ضربات القلب غير الطبيعي للطفل يتوقع أن يحدث نفسه أثناء رعاية شانون.
كان نهجه هو تجاهل المخاوف التي أثارتها العديد من القابلات. ستين دقيقة بعد أول علامات على معدل ضربات القلب غير الطبيعي في طفل لم يولد بعد هو قدر كبير من الوقت يمكن خلاله حدوث إصابة في الدماغ الكارثية.
يمكن للطفل أن يتحمل حوالي عشر دقائق من علامات الظهور التي تظهر أولاً قبل بدء تلف الدماغ. لا يوجد سبب طبي آمن لتجاهل قراءة معدل ضربات القلب المرضي لمدة ساعة واحدة – لا سيما بالنظر إلى أن 26 دقيقة قد مرت بالفعل منذ بدء مراقبة القلب.
“في هذه النافذة الحرجة التي يمكن خلالها Ayla أن يتم إنقاذها.”
أظهر معدل ضربات القلب Ayla باستمرار تشوهات. تم تنبيه أخصائي التوليد مرارًا وتكرارًا إلى مخاوف القابلات المتعددة. تجاهل مخاوفهم على أساس افتراض خطير وضد المعايير والإرشادات الوطنية.
“لا يمكننا أن نفهم منطق تجاهل علامات الخطر عندما كانت الرعاية الجيدة تستمر ببساطة في مشاهدة قراءة CTG لبضع دقائق أخرى قبل إجراء Ayla في الوقت المناسب قبل حدوث ضرر خطير.”
